A catarata é uma das maiores causas de baixa da acuidade visual em pacientes diabéticos, com chance de aparecimento 2 a 4 vezes maior do que nos não-diabéticos. Esta chance aumenta em torno de 15 a 20 vezes em indivíduos com até 40 anos de idade.
Tanto o controle metabólico deficiente quanto o tempo de duração da doença influenciam significativamente no desenvolvimento da opacificação cristaliniana.
Podemos encontrar dois tipos de catarata no paciente diabético. A mais freqüente delas é a catarata senil, que se relaciona com o acúmulo de sorbitol no interior do cristalino. Pela alteração no metabolismo, existe um aumento de glicose no humor aquoso e conseqüentemente no cristalino. Parte dessa glicose é convertida em sorbitol que não consegue ser metabolizado adequadamente sendo acumulado no interior do cristalino. Associado a este fenômeno, o aumento na glicosilação de proteínas e alteração na hidratação atuam como fatores importantes na gênese desse tipo de catarata.
O segundo tipo encontrado é a chamada “catarata em flocos de neve” ou catarata diabética verdadeira. É menos encontrada e se manifesta como alterações subcapsulares difusas, bilaterais, de início súbito e progressão aguda, mais freqüentemente encontrada em jovens com quadro clínico descompensado. Catarata subcapsular posterior é particularmente comum em pacientes diabéticos.
Apesar da catarata ser uma causa comum de deficiência visual nos diabéticos, ela em geral se manifesta posterior ao desenvolvimento do quadro de retinopatia diabética.
Nos últimos anos, observa-se uma melhora substancial nos cuidados e no acompanhamento do paciente diabético, elevando-se significativamente a qualidade e expectativa de vida desses indivíduos e conseqüentemente aumentando a incidência de catarata na população idosa.
Cirurgia de Catarata em pacientes Diabéticos
Além do descontrole metabólico, sabe-se que outros fatores de risco pré-operatórios estão associados a pior prognóstico na facectomia em diabéticos, como a idade mais avançada, sexo feminino, proteinúria elevada e vitrectomia prévia.
Pacientes portadores de diabetes apresentam piores resultados visuais após a cirurgia, devido aos riscos aumentados de complicações pós-operatórias, como o desenvolvimento de uveíte, glaucoma, edema cistóide de mácula e, principalmente, pelo possível aparecimento ou agravamento no quadro de retinopatia diabética prévia.
Aproximadamente 90% dos pacientes com diabetes sem retinopatia prévia, submetidos à cirurgia de catarata, atingem acuidade visual final melhor ou igual a 20/40, resultado este semelhante aos pacientes não-diabéticos 18,32. Ainda nestes dois grupos, exceto pelo aumento na incidência de “membrana pupilar inflamatória” (6,9% contra 3,7% nos não-diabéticos), não há um aumento no número de complicações em pacientes diabéticos, sem retinopatia prévia.
Causas de Baixa Visual após Cirurgia de Catarata
Edema Macular
Embora a cirurgia de catarata possa desencadear o aparecimento ou piora de isquemia retiniana, hemorragia vítrea e descolamento tracional de retina, o edema macular é a principal causa de baixa visual nos pacientes diabéticos submetidos à cirurgia de catarata.
A preexistência de retinopatia diabética é considerada o fator de risco mais importante no desenvolvimento de edema macular cistóide clinicamente significativo no pós-operatório.
Existe diferença entre o edema macular cistóide do pseudofácico (Síndrome de Irvine-Gass) e o edema macular diabético. Quando causado pelo diabetes, o edema macular tende a progredir, enquanto que no edema do pseudofácico a tendência natural é que haja uma melhora nos 6 primeiros meses.
Pela fluoresceínografia, no edema do pseudofácico, observamos um extravasamento dos capilares retinianos perifoveais com acúmulo de líquido intra-retiniano e aspecto petalóide (Fig. 1).
Fig. 1 – Olho direito: edema macular cistóide típico com aparência petalóide.
No edema macular diabético ocorre vazamento difuso causado pela quebra da barreira hemato-retiniana (Figs. 2 A-C). Observam-se ainda microanormalidades vasculares intra-retinianas (microaneurismas e telangiectasias), aumento da permeabilidade e do diâmetro vascular, levando ao aparecimento de hemorragias, além de exsudatos lipídicos e protéicos (Fig. 3 A). O edema macular do diabetes, ao contrário do pseudofácico, deve ser tratado com laserterapia.
Em muitos pacientes diabéticos, os dois tipos de edema podem coexistir e muitas vezes ser de difícil distinção.
Estudo prospectivo26 em olhos de pacientes com diabetes, submetidos à cirurgia de catarata com implante de lente intra-ocular na câmara posterior, comparados a grupo de pacientes sem diabetes, submetidos ao mesmo procedimento cirúrgico, demonstrou que houve o desenvolvimento de edema macular cistóide em 50% dos casos no primeiro grupo e em 8% no segundo. Maior tempo de duração da doença e a insulinodependência foram associados ao maior risco de desenvolvimento de edema macular cistóide. O edema macular apareceu em 81% dos casos com retinopatia prévia e em apenas 32% dos casos sem retinopatia no pré-operatório.
Outro estudo comparou pacientes não-diabéticos a diabéticos sem retinopatia, observando que a freqüência de edema macular cistóide do pseudofácico (pela angiofluoresceinografia) era semelhante nos 2 grupos, nos primeiros 30 dias após a cirurgia. Havia, porém, aumento significativo do edema no grupo de pacientes diabéticos, a partir de 3, 6 e 12 meses.
Maculopatia diabética assimétrica
A extração de catarata em um dos olhos de pacientes diabéticos, é uma importante causa de maculopatia diabética assimétrica (Figs. 3 A e B).
Estudo realizado em 40 pacientes diabéticos não-insulinodependentes afácicos ou pseudofácicos unilateralmente identificou como fator de risco mais importante para o desenvolvimento de maculopatia o intervalo de tempo transcorrido após a realização da cirurgia de catarata. Nos olhos operados, a retinopatia aparecia mais precocemente que nos olhos fácicos. A prevalência de retinopatia era de 80% em afácicos/pseudofácicos e 25% nos fácicos. Em 14 dos 40 pacientes estudados, os olhos fácicos, na última avaliação, estavam sem sinais de retinopatia, enquanto os operados mostravam graus variáveis da doença, incluindo edema macular clinicamente significativo, retinopatia diabética proliferativa e retinopatia diabética não-proliferativa.
Figs. 2 A-C – Paciente do sexo feminino, 66 anos. Retinopatia diabética. Olho esquerdo. A. Fotografia colorida: exsudatos duros e hemorragias no pólo posterior. Angiofluoresceinografia. B. Fase inicial: inúmeros microaneurismas e dilatações vasculares no pólo posterior. C. Fase tardia: extenso vazamento e impregnação tecidual no pólo posterior.
Figs. 3 A e B – Paciente do sexo feminino, 62 anos. Retinopatia Diabética Assimétrica. A. Olho direito: 3 meses pós-cirurgia de catarata. Edema macular difuso. Observa-se espessamento retiniano, hemorragia e exsudatos duros no pólo posterior. B. Olho esquerdo: não operado. Edema macular leve. Raros exsudatos duros no pólo posterior.
Avaliação retiniana pré-operatória
O exame retiniano pré-operatório é mandatório para que se detecte e/ou se quantifique o estágio da retinopatia diabética, permitindo uma terapêutica adequada.
A avaliação cuidadosa do fundo ocular pode ser realizada com oftalmoscopia, biomicroscopia e angiofluoresceínografia. Modernos métodos de avaliação da espessura retiniana, como o RTA (Retinal Thickness Analizer) ou o OCT (Optical Coherence Tomography), são importantes na avaliação do paciente diabético candidato à facectomia.
Em estudo recente usando o RTA, verificamos que pacientes com maculopatia diabética apresentavam correlação direta entre a espessura retiniana e os níveis de edema macular (Figs. 4 A e B). O método de avaliação se mostrou mais eficaz na distinção dos níveis de acometimento macular do que a classificação clínica com os critérios do estudo randomizado realizado nos Estados Unidos da América, o ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Research Group –USA).
Pacientes com sinais de edema macular na avaliação pré-operatória devem ser submetidos a rigoroso controle metabólico e à laserterapia adequada pelo menos um mês antes da cirurgia.
Figs. 4 A e B – Olho direito. Paciente do sexo masculino, 60 anos. A. Fotografia colorida: edema macular clinicamente significativo. B. Fotografia da espessura retiniana pelo RTA. A espessura foveal é de 450 micra, que é aproximadamente o triplo da espessura normal (cerca de 150 micra).
Tratamento do Edema Macular Diabético
Fotocoagulação a Laser
A realização de fotocoagulação a laser antes da cirurgia da catarata tem sido usada para controle da retinopatia, embora não se consiga evitar, em alguns casos, a progressão pós-operatória (Figs. 5 A e B).
Figs. 5 A e B – Olho direito: A. Pré-laserterapia: numerosos exsudatos duros no pólo posterior. B. Pós-laserterapia: cicatrizes pigmentadas, reabsorção dos exsudatos.
Estudo randomizado (ETDRS) avaliou os resultados da cirurgia de catarata em 270 olhos de 205 pacientes diabéticos. Um olho de cada paciente foi escolhido ao acaso, para a fotocoagulação precoce e o outro olho teve a fotocoagulação adiada até o aparecimento de retinopatia com características de alto risco (fotocoagulação tardia). Os resultados demonstraram que a severidade da retinopatia no momento da cirurgia da catarata é o principal fator de correlação com o resultado visual pós-operatório e que olhos tratados precocemente com fotocoagulação apresentaram melhor resultado visual final.
O Quadro 1, com dados do EDTRS, mostra diferenças percentuais entre a fotocoagulação precoce e a tardia.
QUADRO 1
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ACUIDADE VISUAL FINAL
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FOTOCOAGULAÇÃO PRECOCE
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FOTOCOAGULAÇÃO TARDIA
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20/40 ou melhor
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46%
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36%
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20/100 ou melhor
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73%
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55%
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5/200 ou pior
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8%
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17%
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A fotocoagulação pré-operatória diminui o risco de complicações da retinopatia diabética (edema macular, hemorragia vítrea e descolamento tracional de retina) no pós-operatório de cirurgia de catarata. Entretanto, mesmo pacientes fotocoagulados previamente devem ser rigorosamente observados no pós-operatório para a possível realização de laserterapia adicional, necessária em cerca de 53% dos casos.
Nos casos com catarata densa impedindo a fotocoagulação pré-operatória, o laser deve ser aplicado tão logo haja estabilização da incisão cirúrgica (entre 10 e 30 dias).
Na fotocoagulação do edema macular, preferimos o uso de spots pequenos (50 a 100 micra), aplicados com menor intensidade (100 a 200 mw) e maior tempo de exposição (0.5 a 0.7 segundos), direcionado às microanormalidades vasculares intra-retinianas, sob visualização direta, usando-se lente de contato, através da lâmpada de fenda.
Outros Tratamentos
Vitrectomia – Pacientes com edema macular persistente pós-fotocoagulação podem ser tratados com vitrectomia, ocasião em que se faz remoção do gel vítreo e das trações vítreo-retinianas sobre o pólo posterior. Adicionalmente, temos realizado com sucesso a remoção da membrana limitante interna no pólo posterior. Resultados recentes atestam o sucesso da vitrectomia no tratamento de determinados casos nestas condições (Figs. 6 A-D).
Figs. 6 A-D – Vitrectomia no edema macular diabético. Olho direito. A. Per-operatório: separação mecânica da tração vítrea no pólo posterior durante vitrectomia. B. Pré-operatório: exsudatos duros na fóvea. C. 6 (seis) meses pós-operatório: absorção parcial dos exsudatos. D. 19 (dezenove) meses pós-operatório: reabsorção total dos exsudatos. Notam-se alterações pigmentares na mácula.
Injeção intravítrea – Algumas substâncias têm sido preconizadas para o tratamento do edema macular do diabetes. O princípio básico das aplicações é a diminuição de provável componente inflamatório existente na gênese da doença. Dentre as atualmente empregadas estão os corticosteróides e o anti-VEGF, entre eles o inibidor da proteína quinase C.
Técnicas Cirúrgicas
Recentes avanços na cirurgia de catarata melhoraram o prognóstico pós-operatório da retinopatia diabética. Com a facoemulsificação, por exemplo, consegue-se a realização de facectomia menos traumática, proporcionando recuperação visual mais precoce e com maior segurança nos diabéticos. Pela realização de incisões menores, menor trauma cirúrgico e implante de lente intra-ocular dentro do saco capsular evitando o contato uveal, diminui-se a incidência de cicatrização cirúrgica inadequada, inflamação pós-operatória, aumento da pressão intra-ocular e edema macular.
É preferível em pacientes diabéticos que sejam implantadas lentes intra-oculares de maior diâmetro possível e de preferência que não sejam usadas lentes de silicone pelo possível uso futuro de óleo de silicone em uma eventual vitrectomia via pars plana.
Pacientes diabéticos devem ser submetidos à capsulotomia com YAG-laser com parcimônia, o mais tardiamente possível, na tentativa de diminuição da incidência de edema macular cistóide e progressão da retinopatia. Acredita-se que as alterações imediatas causadas na estrutura vítrea, pelas ondas de choque do YAG laser, levam a tração vítrea no pólo posterior. Desta maneira, quanto mais tempo o procedimento for adiado, maior é a chance de liquefação vítrea e menor chance de dano abrupto a esta estrutura. Outros investigadores atribuem o aumento de edema macular diabético pós-YAG a processo inflamatório.
A presença de cápsula posterior intacta diminui as complicações tanto precoces quanto tardias no segmento anterior, principalmente a rubeosis iridis e o glaucoma neovascular.
Pacientes com cirurgia de catarata complicada com perda vítrea e com cápsula posterior rôta têm maior risco de complicações retinianas e necessitam de observação rigorosa pós-operatória, podendo representar uma contra-indicação relativa à implantação da LIO no mesmo tempo cirúrgico.
Acompanhamento pós-operatório
A verificação de que ocorre aceleração da retinopatia diabética após extração da catarata indica a importância de uma avaliação e seguimento cuidadoso desses pacientes, incluindo a realização de angiografia fluoresceínica. Deve-se realizar follow-up contínuo e freqüente, para que se possa detectar alterações precoces da retinopatia após cirurgia.
A avaliação inicial deve ser realizada dentro das primeiras duas semanas, seguida de visitas mensais nos primeiros 3 meses e trimestrais no primeiro ano (mesmo que nestas visitas nenhum sinal de evolução da doença seja encontrado).
Em pacientes com retinopatia prévia, a angiofluoresceinografia deve ser realizada no 1º mês de seguimento pós-operatório e posteriormente repetida entre 3 e 6 meses.
Pontos importantes
- Diabéticos têm maior chance de desenvolver catarata.
- Pacientes sem retinopatia no pré-operatório têm boas chances de recuperação visual, semelhantes aos não-diabéticos.
- O edema macular desenvolve-se na maioria das vezes em olhos diabéticos com retinopatia prévia.
- A cirurgia de catarata em diabéticos deve ser realizada mais precocemente, mesmo em cataratas menos densas, antes do aparecimento de retinopatia diabética.
- Pacientes diabéticos submetidos à cirurgia de catarata em um dos olhos, geralmente apresentam assimetria do edema macular, que é pior no olho operado
- O laser deve ser realizado para controle da retinopatia diabética no período pré-operatório ou o mais precoce possível no pós-operatório.
- A facoemulsificação tem menores chances de desenvolver complicações retinianas no pós-operatório de catarata.
- Cirurgias de catarata complicadas são as que apresentam maior chance de agravamento ou aparecimento da retinopatia diabética.
- O paciente diabético deve ser rigorosamente acompanhado nos 6 primeiros meses do pós-operatório da cirurgia de catarata.
